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患者,血清,功能,水平,中建
提問: 得了乙肝，用干擾素還是核苷類呢 問題補充: 都說治療乙肝可以選用干擾素或者核苷類的藥物。但是各有利弊怎么取舍阿 医师解答: 《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》2008年專家解讀討論會會議紀要 時值干擾素發現50周年之際,我國《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》應聲出臺。為了進一步規范和指導干擾素的應用,2007年12月29日,由《中華傳染病雜志》編輯部主辦的《專家建議》2008年專家解讀討論會在浙江寧波召開。 會議由翁心華教授主持,萬謨彬、巫善明、張鴻飛及特邀的羅邦堯教授分別對《專家建議》做了詳細解讀,來自全國各地的感染病學、肝病學的30余名專家也進行了熱烈的討論。 正確認識干擾素的治療價值 上海第二軍醫大學附屬長海醫院感染科 萬謨彬 教授 追求乙肝治療的更高目標 干擾素治療慢性乙型肝炎是基于在恢復機體的免疫清除功能的同時,具有直接抑制病毒的作用。能夠在實現HBV DNA抑制和HBeAg血清轉換的基礎上,進一步達到CHB治療的最終目標,即HBsAg血清轉換。 聚乙二醇干擾素α-2a的Ⅲ期臨床試驗結果顯示,HBeAg持續血清轉換率為32%,高于恩替卡韋和阿德福韋Ⅲ期試驗的結果。基線情況分析表明,PEG-IFN α-2a Ⅲ期臨床試驗入選患者的基線HBV DNA水平相對較高,丙氨酸氨基轉移酶水平相對較低,其中亞裔患者的比例更是高達87%。亞組分析顯示,對于基線HBV DNA水平低和ALT水平高的患者,PEG-IFN α-2a治療的HBeAg血清轉換率可達到52%。 PEG-IFN α-2a治療HBeAg陰性CHB的大型、多中心Ⅲ期臨床研究停藥后3年的隨訪結果顯示,PEG-IFN α-2a治療的HBsAg轉陰率為8%,而單用拉米夫定治療組無1例患者出現HBsAg消失。Lampertico等的研究中,8年HBsAg累計清除率達45%,Fried等的研究中10年HBsAg累計血清轉換率更高達60%。 干擾素是基于免疫恢復的抗病毒治療,更大程度地實現HBeAg血清轉換和聯合應答,更大程度地在應答患者中實現HBsAg血清轉換,應答后獲得持久的HBV DNA抑制和療效。《專家建議》中建議1指出:治療CHB時,應首先考慮追求更高的治療目標,優先考慮選擇持續應答率較高的藥物。對于確定選擇干擾素治療的患者,可以首先推薦PEG-IFN α-2a。 個體化治療,選擇合適對象,掌握合適時機 研究證實,如選擇好合適的治療對象并掌握好治療的時機,干擾素治療可有效提高應答率達50%~70%。 《專家建議》中建議2強調應重視個體化治療。《專家建議》中建議3指出,年齡較輕的患者近幾年內希望生育的患者、期望短期時間內完成治療的患者、機體免疫清除反應較強等患者,尤其應該優先推薦干擾素治療。《專家建議》中建議4也明確表示: ALT水平在2~10倍正常值上限是合適的治療時機。長期輕度ALT水平升高或正常的患者肝活檢有明顯肝臟病理改變可應用干擾素治療。ALT水平明顯升高考慮使用干擾素治療的患者,必須由具有豐富干擾素臨床治療經驗的專家實施或指導實施。 從應答模式到優化治療 上海市傳染病醫院 巫善明 教授 干擾素的作用機制決定其獨特的應答模式 2006年歐洲肝病研究學會年會報道的一項PEG-IFN α-2a治療HBeAg陽性患者的Ⅲ期臨床試驗結果顯示,HBeAg轉換者有2/3發生在治療24周后,早期HBV DNA 降至<104 copies/ml,并不能預測后期和延遲的HBeAg血清轉換。 《專家建議》中建議7指出,不應根據PEG-IFN治療慢性丙型肝炎或核苷類似物治療CHB的療效預測規律來預測PEG-IFN治療CHB的療效。 干擾素治療應答的預測指標 研究證實,ALT大幅升高的患者HBV DNA和HBeAg轉陰率明顯高于ALT輕、中度升高和ALT不增高的患者,且ALT升高程度與HBeAg血清轉換率正相關。延遲應答患者HBeAg定量的降低比HBV DNA水平降低更敏感。 我們的一項研究結果顯示,對于HBeAg半定量進行性下降的患者適當延長治療時間可提高HBeAg血清轉換率。第58屆美國肝病研究學會年會上的一項報告也顯示,干擾素治療中對HBsAg的動態監測具有很好的預測價值。 這再次符合了《專家建議》中建議5和7中所指出的:在預測或判斷PEG-IFN治療CHB是否出現持續應答時,應當在6個月甚至更長時間的治療后,根據HBV DNA和HBeAg定量和定性檢測指標的動態變化進行綜合判斷。此外,治療后達到我國《慢性乙肝防治指南》中定義的“完全應答”標準患者,應維持治療6個月以上,必要時可適當延長療程;“部分應答”患者應當繼續治療,直至“完全應答” 再維持治療,可視具體情況適當延長療程。 單純監測HBV DNA不能預測HBeAg血清轉換的發生,基線ALT水平和治療中誘導的ALT升高對持續應答率有一定預測作用,而HBeAg/HBsAg定量檢測有助于預測其血清轉換的發生。完成干擾素療程及對部分應答的患者適當延長療程能提高HBeAg和HBsAg血清轉換率。因此,干擾素治療6、12個月后應綜合評價各種預測指標,優化治療方案。 對干擾素治療所致血液學不良反應的再認識 中國人民解放軍第302醫院傳染科 張鴻飛 教授 對干擾素治療引起白細胞下降的再認識 干擾素治療過程中,外周血細胞和血小板減少常常是不能堅持治療的主要原因。有研究顯示,白細胞的減少與治療過程中的并發感染無關,中性粒細胞<1000/mm3者與中性粒細胞≥1000/mm3者發生感染比例相似。 我們開展了一項干擾素治療血液學反應與骨髓抑制相關性的研究,結果顯示,22例中性粒細胞<1000/mm3的患者中未發現骨髓抑制現象,經調整治療及對癥處理均可繼續干擾素治療。 上述研究證實,干擾素對血液系統的不良反應大多數是可逆的。可能是由于干擾素改變了外周血細胞的分布或血液系統相關細胞因子的水平,或病毒對骨髓的影響,亦或由于治療前患者已存在造血功能障礙等因素所致。 對干擾素不良反應的處理建議 可遵循《專家建議》中建議5:根據干擾素治療后患者外周血白細胞總數、中性粒細胞計數或血小板計數值的不同,分別予以相應處理。對中性粒細胞明顯減少者,《專家建議》中建議8指出可使用粒細胞集落刺激因子或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子治療。 多項研究證實,干擾素治療中,中性粒細胞通常為輕度減少,無需減少干擾素的劑量,且絕大多數患者經對癥處理后都能堅持全量治療。即使出現不良反應,也應在嚴密監測下減量繼續治療,避免輕易停藥。 正確認識甲狀腺不良反應及合理處理 上海第二醫科大學附屬瑞金醫院 羅邦堯 教授 干擾素所致的甲狀腺功能異常 肝病患者較易發生甲狀腺疾病。干擾素所致的甲狀腺功能異常主要有甲狀腺功能減退癥、Graves病以及破壞性甲狀腺毒癥3種。干擾素治療后甲狀腺功能異常通常為一過性,部分持續性功能異常主要見于甲狀腺功能減退癥以及之前存在自身免疫性疾病的患者,且干擾素治療發生甲狀腺功能異常與藥物劑量及療效無關。 干擾素所致甲狀腺功能異常的處理 病毒性肝炎患者特別是高危人群在干擾素治療前、中、后若發現促甲狀腺素異常和甲狀腺自身抗體陽性,應在進一步明確甲狀腺功能異常的種類后進行處理。 甲狀腺功能減退癥患者,若抗體陰性,則使用甲狀腺素短期治療。若抗體陽性,則用甲狀腺素長期治療,同時繼續干擾素治療。 Graves病患者,若病情較輕可使用抗甲狀腺素治療,同時繼續干擾素治療。病情嚴重者可用藥物或放射性碘治療,同時停止干擾素治療,直至甲狀腺功能恢復正常。破壞性甲狀腺毒癥患者,若無癥狀可繼續干擾素治療。若有癥狀,則加用β受體阻滯劑,癥狀控制則繼續β受體阻滯劑和干擾素治療。癥狀不能控制者停止干擾素治療直至甲狀腺功能恢復正常。 先前存在甲狀腺疾病并非干擾素治療的禁忌癥。病毒性肝炎患者接受干擾素治療前應常規檢查血清TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體水平以及甲狀腺超聲。干擾素治療期間應每8~12周檢測血清TSH水平。 引自中國醫學論壇報
提問: 得了乙肝，用干擾素還是核苷類呢 問題補充: 都說治療乙肝可以選用干擾素或者核苷類的藥物。但是各有利弊怎么取舍阿 医师解答: 《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》2008年專家解讀討論會會議紀要 時值干擾素發現50周年之際,我國《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》應聲出臺。為了進一步規范和指導干擾素的應用,2007年12月29日,由《中華傳染病雜志》編輯部主辦的《專家建議》2008年專家解讀討論會在浙江寧波召開。 會議由翁心華教授主持,萬謨彬、巫善明、張鴻飛及特邀的羅邦堯教授分別對《專家建議》做了詳細解讀,來自全國各地的感染病學、肝病學的30余名專家也進行了熱烈的討論。 正確認識干擾素的治療價值 上海第二軍醫大學附屬長海醫院感染科 萬謨彬 教授 追求乙肝治療的更高目標 干擾素治療慢性乙型肝炎是基于在恢復機體的免疫清除功能的同時,具有直接抑制病毒的作用。能夠在實現HBV DNA抑制和HBeAg血清轉換的基礎上,進一步達到CHB治療的最終目標,即HBsAg血清轉換。 聚乙二醇干擾素α-2a的Ⅲ期臨床試驗結果顯示,HBeAg持續血清轉換率為32%,高于恩替卡韋和阿德福韋Ⅲ期試驗的結果。基線情況分析表明,PEG-IFN α-2a Ⅲ期臨床試驗入選患者的基線HBV DNA水平相對較高,丙氨酸氨基轉移酶水平相對較低,其中亞裔患者的比例更是高達87%。亞組分析顯示,對于基線HBV DNA水平低和ALT水平高的患者,PEG-IFN α-2a治療的HBeAg血清轉換率可達到52%。 PEG-IFN α-2a治療HBeAg陰性CHB的大型、多中心Ⅲ期臨床研究停藥后3年的隨訪結果顯示,PEG-IFN α-2a治療的HBsAg轉陰率為8%,而單用拉米夫定治療組無1例患者出現HBsAg消失。Lampertico等的研究中,8年HBsAg累計清除率達45%,Fried等的研究中10年HBsAg累計血清轉換率更高達60%。 干擾素是基于免疫恢復的抗病毒治療,更大程度地實現HBeAg血清轉換和聯合應答,更大程度地在應答患者中實現HBsAg血清轉換,應答后獲得持久的HBV DNA抑制和療效。《專家建議》中建議1指出:治療CHB時,應首先考慮追求更高的治療目標,優先考慮選擇持續應答率較高的藥物。對于確定選擇干擾素治療的患者,可以首先推薦PEG-IFN α-2a。 個體化治療,選擇合適對象,掌握合適時機 研究證實,如選擇好合適的治療對象并掌握好治療的時機,干擾素治療可有效提高應答率達50%~70%。 《專家建議》中建議2強調應重視個體化治療。《專家建議》中建議3指出,年齡較輕的患者近幾年內希望生育的患者、期望短期時間內完成治療的患者、機體免疫清除反應較強等患者,尤其應該優先推薦干擾素治療。《專家建議》中建議4也明確表示: ALT水平在2~10倍正常值上限是合適的治療時機。長期輕度ALT水平升高或正常的患者肝活檢有明顯肝臟病理改變可應用干擾素治療。ALT水平明顯升高考慮使用干擾素治療的患者,必須由具有豐富干擾素臨床治療經驗的專家實施或指導實施。 從應答模式到優化治療 上海市傳染病醫院 巫善明 教授 干擾素的作用機制決定其獨特的應答模式 2006年歐洲肝病研究學會年會報道的一項PEG-IFN α-2a治療HBeAg陽性患者的Ⅲ期臨床試驗結果顯示,HBeAg轉換者有2/3發生在治療24周后,早期HBV DNA 降至<104 copies/ml,并不能預測后期和延遲的HBeAg血清轉換。 《專家建議》中建議7指出,不應根據PEG-IFN治療慢性丙型肝炎或核苷類似物治療CHB的療效預測規律來預測PEG-IFN治療CHB的療效。 干擾素治療應答的預測指標 研究證實,ALT大幅升高的患者HBV DNA和HBeAg轉陰率明顯高于ALT輕、中度升高和ALT不增高的患者,且ALT升高程度與HBeAg血清轉換率正相關。延遲應答患者HBeAg定量的降低比HBV DNA水平降低更敏感。 我們的一項研究結果顯示,對于HBeAg半定量進行性下降的患者適當延長治療時間可提高HBeAg血清轉換率。第58屆美國肝病研究學會年會上的一項報告也顯示,干擾素治療中對HBsAg的動態監測具有很好的預測價值。 這再次符合了《專家建議》中建議5和7中所指出的:在預測或判斷PEG-IFN治療CHB是否出現持續應答時,應當在6個月甚至更長時間的治療后,根據HBV DNA和HBeAg定量和定性檢測指標的動態變化進行綜合判斷。此外,治療后達到我國《慢性乙肝防治指南》中定義的“完全應答”標準患者,應維持治療6個月以上,必要時可適當延長療程;“部分應答”患者應當繼續治療,直至“完全應答” 再維持治療,可視具體情況適當延長療程。 單純監測HBV DNA不能預測HBeAg血清轉換的發生,基線ALT水平和治療中誘導的ALT升高對持續應答率有一定預測作用,而HBeAg/HBsAg定量檢測有助于預測其血清轉換的發生。完成干擾素療程及對部分應答的患者適當延長療程能提高HBeAg和HBsAg血清轉換率。因此,干擾素治療6、12個月后應綜合評價各種預測指標,優化治療方案。 對干擾素治療所致血液學不良反應的再認識 中國人民解放軍第302醫院傳染科 張鴻飛 教授 對干擾素治療引起白細胞下降的再認識 干擾素治療過程中,外周血細胞和血小板減少常常是不能堅持治療的主要原因。有研究顯示,白細胞的減少與治療過程中的并發感染無關,中性粒細胞<1000/mm3者與中性粒細胞≥1000/mm3者發生感染比例相似。 我們開展了一項干擾素治療血液學反應與骨髓抑制相關性的研究,結果顯示,22例中性粒細胞<1000/mm3的患者中未發現骨髓抑制現象,經調整治療及對癥處理均可繼續干擾素治療。 上述研究證實,干擾素對血液系統的不良反應大多數是可逆的。可能是由于干擾素改變了外周血細胞的分布或血液系統相關細胞因子的水平,或病毒對骨髓的影響,亦或由于治療前患者已存在造血功能障礙等因素所致。 對干擾素不良反應的處理建議 可遵循《專家建議》中建議5:根據干擾素治療后患者外周血白細胞總數、中性粒細胞計數或血小板計數值的不同,分別予以相應處理。對中性粒細胞明顯減少者,《專家建議》中建議8指出可使用粒細胞集落刺激因子或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子治療。 多項研究證實,干擾素治療中,中性粒細胞通常為輕度減少,無需減少干擾素的劑量,且絕大多數患者經對癥處理后都能堅持全量治療。即使出現不良反應,也應在嚴密監測下減量繼續治療,避免輕易停藥。 正確認識甲狀腺不良反應及合理處理 上海第二醫科大學附屬瑞金醫院 羅邦堯 教授 干擾素所致的甲狀腺功能異常 肝病患者較易發生甲狀腺疾病。干擾素所致的甲狀腺功能異常主要有甲狀腺功能減退癥、Graves病以及破壞性甲狀腺毒癥3種。干擾素治療后甲狀腺功能異常通常為一過性,部分持續性功能異常主要見于甲狀腺功能減退癥以及之前存在自身免疫性疾病的患者,且干擾素治療發生甲狀腺功能異常與藥物劑量及療效無關。 干擾素所致甲狀腺功能異常的處理 病毒性肝炎患者特別是高危人群在干擾素治療前、中、后若發現促甲狀腺素異常和甲狀腺自身抗體陽性,應在進一步明確甲狀腺功能異常的種類后進行處理。 甲狀腺功能減退癥患者,若抗體陰性,則使用甲狀腺素短期治療。若抗體陽性,則用甲狀腺素長期治療,同時繼續干擾素治療。 Graves病患者,若病情較輕可使用抗甲狀腺素治療,同時繼續干擾素治療。病情嚴重者可用藥物或放射性碘治療,同時停止干擾素治療,直至甲狀腺功能恢復正常。破壞性甲狀腺毒癥患者,若無癥狀可繼續干擾素治療。若有癥狀,則加用β受體阻滯劑,癥狀控制則繼續β受體阻滯劑和干擾素治療。癥狀不能控制者停止干擾素治療直至甲狀腺功能恢復正常。 先前存在甲狀腺疾病并非干擾素治療的禁忌癥。病毒性肝炎患者接受干擾素治療前應常規檢查血清TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體水平以及甲狀腺超聲。干擾素治療期間應每8~12周檢測血清TSH水平。 引自中國醫學論壇報
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